No fim de 2019,
o Novo Coronavírus foi nomeado como SARS-CoV-2. Este Novo Coronavírus produz a
doença classificada como COVID-19, sendo agente causador de uma série de casos
de pneumonia na cidade de Wuhan (China) [1]. Ainda não há informações plenas
sobre a história natural, nem medidas de efetividade inquestionáveis para
manejo clínico dos casos de infecção humana pelo SARS-CoV-2, restando ainda
muitos detalhes a serem esclarecidos. No entanto, sabe-se que o vírus tem alta
transmissibilidade e provoca uma síndrome respiratória aguda que varia de casos
leves – cerca de 80% – a casos muito graves com insuficiência respiratória –
entre 5% e 10% dos casos. Sua letalidade varia, principalmente, conforme a
faixa etária e condições clínicas associadas. Pela dinâmica da epidemia e da
produção de conhecimento associada a ela, as informações podem sofrer alterações
conforme avance o conhecimento sobre a doença.
2
- CURSO CLÍNICO
A infecção
humana provocada pelo SARS-CoV-2 é uma zoonose. O vírus é classificado como um beta
Coronavírus do mesmo subgênero da Síndrome Respiratória do Oriente Médio
(MERS), porém de outro subtipo. A transmissão do SARS-CoV-2 de humanos para humanos
foi confirmada na China e nos EUA e ocorre principalmente com o contato de gotículas
respiratórias oriundas de pacientes doentes e sintomáticos. A transmissão do vírus
por indivíduos assintomáticos segue em controvérsia até o presente momento, Em
média, o período de incubação é estimado em de 5 a 6 dias, podendo variar de 0
a 14 dias.
2.1 SINAIS E SINTOMAS
O paciente com
a doença COVID-19 apresenta geralmente os seguintes sintomas e sinais entre
sexto e oitavo dia:
• Febre
(>=37,8ºC);
• Tosse;
• Dispneia;
• Mialgia e
fadiga;
• Sintomas
respiratórios superiores;
• Sintomas
gastrointestinais, como diarreia (mais raros).
O quadro clínico,
típico de uma Síndrome Gripal, pode variar seus sintomas desde uma apresentação
leve e assintomática (não se sabe a frequência), principalmente em jovens
adultos e crianças, até uma apresentação grave, incluindo choque séptico e falência
respiratória, A maior parte dos casos em que ocorreu óbito foi em pacientes com
alguma condições clínicas de risco preexistente (10,5% doença cardiovascular,
7,3% diabetes, 6,3% doença respiratória crônica, 6% hipertensão e 5,6% câncer)
e/ou idosos, A taxa de letalidade está em torno de 3,8% na China, porém o valor
varia conforme o país. Estudos demonstram que, epidemiologicamente, homens entre
41 e 58 anos representam a grande maioria dos casos de pacientes confirmados,
sendo febre e tosse os sintomas mais presentes. As alterações em exames
complementares mais comuns são infiltradas bilaterais nos exames de imagem de tórax,
linfopenia no hemograma e aumento da proteína C-reativa. A doença apresenta fundamentalmente
complicações respiratórias: pneumonia e Síndrome da Angústia Respiratória Aguda
– SARA.
2.2 DIAGNÓSTICO
As definições
de caso e critérios clínicos para a avaliação diagnóstica ainda não são
consenso entre os especialistas. Entretanto, pode-se avaliar o quadro da
COVID-19 de maneira clínica e laboratorial. O quadro clínico inicial da doença é
caracterizado como Síndrome Gripal. O diagnóstico sindrômico depende da
investigação clínico-epidemiológica e do exame físico. Conduta
uniforme é sugerida para todos os casos de SG no contexto da APS/ESF, dada à impossibilidade de atestar com 100% de segurança se a SG é causada pelo
SARS-CoV-2 ou por outro vírus. O diagnóstico laboratorial para identificação do
vírus SARS-CoV-2 é realizado por meio das técnicas de RT-PCR em tempo real ou
teste rápido sorológico validado pelas instituições de referência.
RT- PCR EM TEMPO REAL (qRT- PCR)
O diagnóstico
laboratorial considerado padrão ouro para a identificação do novo coronavírus
(2019-nCoV), agora denominado SARS-CoV-2, continua sendo a RT-PCR em tempo real
(qRT-PCR). Esses testes moleculares baseiam-se na detecção de sequências únicas
de RNA viral, com confirmação por sequenciamento de ácidos nucleicos, quando
necessário. Esse tem sido o método de referência no Brasil para confirmar
COVID-19 tanto por estabelecimentos de saúde pública como também da saúde
suplementar.
Em áreas onde a
COVID-19 está amplamente disseminada, um ou mais resultados negativos de um
mesmo caso suspeito não descartam a possibilidade de infecção pelo vírus
SARS-CoV-2. Vários fatores podem levar a um resultado negativo em um indivíduo
infectado, incluindo:
• Má qualidade
da amostra, contendo pouco material do paciente (como controle, considere
determinar se existe DNA humano adequado na amostra, incluindo um alvo humano
no teste de PCR)
• A amostra foi
coletada em uma fase muito precoce ou tardia da infecção;
• A amostra não
foi manuseada e enviado adequadamente;
• Razões técnicas
inerentes ao teste, por exemplo, mutação do vírus ou inibição de PCR.
Dessa forma, se
um resultado negativo for obtido de um paciente com alta probabilidade de
suspeita de COVID 19, particularmente quando foram analisadas apenas amostras
do trato respiratório superior, indica-se, se possível, coletar amostras de
vias respiratórias inferiores e testar novamente.
Para melhorar a
capacidade de resposta da rede pública de laboratórios também estão sendo disponibilizados
testes moleculares que utilizam plataforma automatizada, a mesma utilizada na
Rede Laboratorial da Tuberculose e de Carga Viral do HIV e das hepatites virais
B e C do SUS.
TESTES SOROLÓGICOS
Atualmente, há
muitas empresas produzindo testes rápidos para diagnosticar COVID-19. De forma
geral, os testes sorológicos visam detectar anticorpo específico produzido pelo
corpo humano contra o vírus SARS-CoV-2 ou detectar antígeno desse vírus. Para
isso, os métodos sorológicos são desenvolvidos para detecção de anticorpos IgG
e IgM ou detecção de antígenos específicos do vírus, alguns por ensaios
imunoenzimáticos (ELISA) e imunocromatográficos (teste rápido) e outros por
imunofluorescência.
Antes de se
utilizar qualquer teste é essencial que o mesmo passe por um processo de validação
no Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (INCQS)/Fiocruz, a fim
de avaliar se os resultados do teste podem ser considerados confiáveis, tanto
se foram positivos ou negativos. Tais informações são de extrema importância
para a precisão da indicação de medidas não farmacológicas de COVID-19, pois um
paciente com um resultado falso negativo pode sair erroneamente do isolamento
domiciliar e disseminar o vírus, como também fazer com que profissionais de saúde
tenham que se afastar do trabalho e deixar de ajudar a salvar vidas, pelo
resultado falso positivo. De forma geral, recomenda-se que antes de se utilizar
um teste rápido, deve-se verificar se o mesmo já foi avaliado pelo INCQS.
Mesmo
validados, é importante saber que os testes rápidos apresentam limitações e a
principal delas é que precisa ser realizado, de forma geral, a partir do 8º dia
do início dos sintomas. É necessário que o caso suspeito ou contato de caso
confirmado de COVID-19 espere esse tempo para que o sistema imunológico possa
produzir anticorpos em quantidade suficiente para ser detectado pelo teste.
3 - MANEJO
CLÍNICO NA APS/ESF
O manejo clínico
da Síndrome Gripal na APS/ESF difere frente a gravidade dos casos. Para casos leves,
inclui medidas de suporte e conforto, isolamento domiciliar e monitoramento até
alta do isolamento. Para casos graves, inclui a estabilização clínica e o
encaminhamento e transporte a centros de referência ou serviço de
urgência/emergência ou hospitalares.
A APS/ESF deve
assumir papel resolutivo frente aos casos leves e de identificação precoce e encaminhamento
rápido e correto dos casos graves, mantendo a coordenação do cuidado destes últimos.
A estratificação
de intensidade da SG é a ferramenta primordial para definir a conduta correta para
cada caso, seja para manter o paciente na APS/ESF ou para encaminhá-lo aos
centros de referência, urgência/emergência ou hospitais. Dada a letalidade muito
mais elevada da COVID-19 entre os idosos (pessoas com 60 anos ou mais), deve-se
priorizá-los para atendimento. Além deles, pessoas com doença crônica,
gestantes e puérperas devem ter atendimento priorizado. Gestantes e puérperas não
tem risco elevado para COVID-19, mas apresentam maior risco de gravidade se
infectadas por Influenza.
Os casos de síndromes
gripais sem complicações ou sem condições clínicas de risco serão conduzidos
pela APS/ESF. Logo, faz-se obrigatório o acompanhamento dos profissionais da
APS/ESF ao longo do curso da doença. O manejo diagnóstico e terapêutico de
pessoas com suspeita de infecção respiratória caracterizada como Síndrome
Gripal, causada ou não por COVID-19, no contexto da APS/ESF incluiu os passos a
seguir:
1. Identificação
de caso suspeito de Síndrome Gripal e de COVID-19;
2. Medidas para
evitar contágio na UBS;
3. Estratificação
da gravidade da Síndrome Gripal;
4. Casos leves:
manejo terapêutico e isolamento domiciliar;
5. Casos
graves: estabilização e encaminhamento a serviços de urgência/emergência ou
hospitalares;
6. Notificação
Imediata;
7.
Monitoramento clínico;
8. Medidas de
prevenção comunitária e apoio à vigilância ativa.
As equipes de
APS/poderão utilizar estratégias de teleatendimento na identificação, manejo e acompanhamento
de pacientes com sintomas suspeitos de SG. O fluxograma de atendimento
presencial nas UBS pode ser visto no item 3.2 e exemplifica o fluxo assistencial
ideal na APS/ESF frente a casos de Síndrome Gripal, suspeitos ou não de infecção
pelo Novo Coronavírus.
3.1 TELEATENDIMENTO
Foi publicada
Portaria nº 467, de 20 de Março de 2020, que dispõe, em caráter excepcional e temporário,
sobre as ações de Telemedicina, com o objetivo de regulamentar e
operacionalizar as medidas de enfrentamento da emergência de saúde pública de
importância internacional decorrente da epidemia de COVID-19. Por meio dessa
portaria, ficam autorizadas, em caráter excepcional e temporário, ações de Telemedicina,
de interação à distância. Elas podem contemplar atendimento pré-clínico,
suporte assistencial, consultas, monitoramento e diagnóstico, realizados por
meio de tecnologia da informação e comunicação, no âmbito do SUS. Os
atendimentos deverão garantir a integridade, segurança e o sigilo das informações.
Deverão também ser registrados em prontuário clínico, com as seguintes informações:
I - Dados clínicos necessários para a boa
condução do caso, sendo preenchidos em cada contato com o paciente;
II - Data, hora, tecnologia da informação
e comunicação utilizada para o atendimento;
III - Número do Conselho Regional
Profissional e sua unidade da federação.
É possível
encontrar uma recomendação de organização de fluxo rápido de atendimento
telefônico de pacientes com suspeita de SG. É importante que a equipe atue de
forma integrada, com apoio entre profissionais de nível superior e de nível técnico,
facilitando o fluxo de informação e decisão. Como uma estratégia no
enfrentamento da COVID-19, o Ministério da Saúde criou o TeleSUS, um serviço de
atendimento pré-clínico de saúde, que visa amplo esclarecimento da população
sobre a doença e quando procurar atendimento presencial. Tem o papel de favorecer
o isolamento domiciliar da população potencialmente contaminada ou do grupo de
risco e de evitar ao máximo o esgotamento dos serviços presenciais de saúde. Os
canais de acesso ao TeleSUS são:
• Aplicativo
Coronavírus - SUS, disponível para download gratuito nas principais lojas de aplicativos;
• Chat online, que
pode ser acessado pelo site https://coronavirus.saude.gov.br/;
• WhatsApp, enviando um
oi para o número (61) 9938 - 0031;
• Ligação
gratuita para o telefone 136.
Fonte: Ministério
da Saúde/SAPS – PROTOCOLO DE MANEJO CLÍNICO DO CORONAVÍRUS (COVID-19) NA ATENÇÃO
PRIMÁRIA À SAÚDE
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